《突破营国庆大别山之旅》报名表

营员信息：

营员姓名： *

性　　别：男女

身　　高： (cm)

体　　重： (kg)

籍　　贯：

服装尺寸： XL L M S

身份证号：

血　　型：

出生年月：

通讯地址：

个人特长：

就读学校：

班　　级：

身体状况是否良好？是否有药物过敏或其它病史？对饮食有无特殊要求？（其它要求）

联系电话： *

电子邮箱： *

家长信息：

父亲姓名：

住宅电话：

手　　机：

邮　　箱：

母亲姓名：

住宅电话：

手　　机：

邮　　箱：

营员须知：
1、参加对象：8—16岁青少年（身体健康，无传染病）。
2、参加者须以真实身份报名并如实填写相关资料。
3、报名时须付清全部费用。每期均有限额，以付全款先后顺序为准，优先留位。
4、本报名表具备法律效力，一经签署，非经双方协商同意，任一方均不可更改。
5、本须知的解释权归主办方，如须修改恕不另行通知。

活动费用：
全程费用突破营营员人民币1200元/人、非营员人民币1400元/人、成人1500元/人（含：往返火车双卧、两晚住宿、八正四早餐、古南岳天柱山景点门票、十加一万保险、全程专家指导。甲方交报名定位费的，如因甲方原因不参加的，甲方所交报名定位费用乙方不予退还；甲方缴清突破营费用后如果甲方临时退出，在开营之前乙方按甲方所缴费用80％退还；在开营之后甲方所交全部费用乙方不予退还。）

活动地点：大别山革命老区：安徽省安庆市潜山县
详情请登陆：http://www.szaac.com　www.riching.net

活动时间：2008年10月2日—2008年10月6日

活动报名：即日起至2008年9月20日止报名

信息来源：

营员监护人签名：　营员签名：　报名日期：